中央研究院 Logo

學術研究擔負引領政策走向與形塑社會議題的責任。本院針對學術發展相關及社會關切的重要議題，擇其重要者由院長遴聘院士及國內外相關領域之專家學者組成小組，共同研究討論，並出版報告，提出周延的政策建議，供政府施政參考。

截至目前為止，本院已出版2本報告，分別為《因應地球暖化之能源政策》及《中央研究院學術競爭力分析暨台灣學術里程與科技前瞻計畫》。2009年6月本院出版第3本《醫療保健政策建議書》，以為政策建言。報告如后。

背景
數十年來，台灣地區經過人口轉型後，出生率與死亡率快速降低，人口老化問題日漸惡化。復因生活型態改變，慢性疾病日益普遍。職是之故，民眾對醫療照護的需求日趨殷切，照護財務的制度化因而成為各界訴求。1995年3月1日政府整合了當時主要保障工作人口的公、勞、農保，並將尚未涵蓋在體系內的老年及幼年人口一體納入，形成一個保障範圍擴及全民，且由單一保險人，中央健康保險局，承保的全民健康保險制度。

全民健康保險（簡稱全民健保）自實施以來，在國際上卓有聲譽，不但已有50餘國代表前來參訪，同時還有許多國家派駐學員抵台密集學習。2008年諾貝爾經濟學獎得主Paul Krugman更曾為文讚賞。全民健保為人稱道的成效主要有三：全民皆納保、資源耗用少、民眾健康好。

我國近年來醫療保健支出占國內生產毛額的比率僅略高於6%，遠低於美國的15%，德國的10.8%以及日本的8%；然而男性每人出生時的平均餘命為75.46歲，女性為81.72歲（內政部統計），超越美國，但和德國不相上下。因此，全民健保被譽為是經濟奇蹟外的另一項台灣奇蹟。

全民健保雖僅為醫療照護的財務機轉，但因其為全國最主要的醫療財務來源，因此它不僅影響當前醫療資源在科別、層級別、地區別等的分配，也透過控制醫師收入、專業自主性及執業風險等因素，間接影響醫學教育及醫學生的執業選擇。除此之外，由於全民健保主要是給付疾病的處置，對疾病的預防，特別是對藥物不良反應及重要疾病的疫苗發展較少重視，導致醫療費用快速成長。為控制費用，中央健康保險局於1998年起陸續於牙科、中醫、西醫基層，2002年7月時進一步於醫院部門，實施具強力規範性的總額預算制度。

總額預算制度是在年度開始前由中央健康保險局與醫界代表先行協商，訂定新年度的醫療給付費用總額，同時分季結算。即使醫院提供服務予病患所需的費用（向中央健康保險局申請的金額）超過預先議定之總額，中央健康保險局仍以原訂的總額支付。此種作法是將全民健保財務控制的責任，完全由中央健康保險局轉移至醫療院所。以致總額實施數年之後，醫院、診所開始以降低醫師薪水，減少其他醫療人力及住院病床，並以嚴格管控藥品，特別是原廠藥藥品等，來因應。

這些措施，對一個保險人而言，固然無可厚非，因為它給自己的要求，或社會對它的評價，都是要合理控制費用，以便參加保險的民眾及政府部門的財務負擔不致隨著時間大幅上揚。然而做為一個保障範圍及於全民的社會保險保險人，其作為不僅會影響本身的財務狀況，而且會影響整個醫療體系的供需，甚至於整體醫療產業的發展。而中央健康保險局為了節省費用，或不將新藥納入給付，或持續調降新藥及新科技支付單價的做法，不但降低了科技研發的誘因，也因市場萎縮，導致相關產業失去了資金動能。

一般咸認，生技產業是21世紀經濟發展的火車頭。而在這全世界年產值超過美金8000億的市場裡，台灣的占率僅及0.5%，有極大的發展空間。我們若能善用已有的研發人力及保險優勢，應可吸引更多國外相關產業來台，不但能形成聚落，更能增加研發能量。但實際情況卻是，政府視全民健保僅為保險，且以保險的財務平衡為最高經營原則，完全忽略了更高層次、更具潛力的生物科技與新藥產業的發展。決策者若能將視野放寬，眼光放遠，當會發現將安全且具成本效益的新藥及新醫療科技納入全民健保的給付，短期內或有可能增加保險支出，但長期必因處置效率的提升，重大疾病的減少，以及病患痛苦程度的降低等，而使醫療品質提升與整體醫療費用降低。除此以外，新藥及新生物科技的廣大國際市場，亦可帶動國家整體經濟發展，提升民眾的繳費能力，而使得保險財務更為健全。另一方面，透過藥物基因檢測及重大疾病疫苗的使用等預防，以及疾病治療二者並重的處置方式，也將使得民眾更為健康，並減少往後的醫療負擔。

健康保險是第三人付費制度，醫病雙方都有可能不珍惜有限的醫療資源，而產生所謂的道德危機（moral hazard）。全民健保偏高的每人年平均就診次數、藥品處方率及藥品占醫療費用比率等指標，顯示我國民眾的醫療利用有改善空間。提供民眾正確的醫療資訊及強化民眾參與制度決策等措施，能讓民眾與健保制度站在同一陣線，禍福相依、憂戚與共。

一個良好的制度，不但需要在當代為人稱道，更要能長遠永續。目前在全民健保燦爛光輝之下，已有許多問題浮現，嚴重影響制度未來之穩健發展，政府應予重視，並預為因應。我們建議：

1. 拉高全民健保層次，從保險立場到國家觀點。
2. 建立合理支付制度，健全醫療照護服務體系。
3. 增加醫療保健支出，完備醫療產業發展基礎。
4. 重新檢視健保支付，依資源耗用及風險計費。
5. 提升醫學教育品質，建構完善醫學教育體制。
6. 強化民眾參與機制，共同維護全民健保體制。

建議
相關建議的理由及作法簡述如下：

   1.拉高全民健保層次，從保險立場到國家觀點
綜觀世界各國，醫療財務主要有二個管道，一是國家公務預算，一是社會保險，其中，以社會保險採行的國家占多數。由於保險的發展歷程多由照顧各類工作者起始，而每次保障範圍擴及新群體時，往往由新的保險人負責經營，以致社會保險先進國家的保險人極為多元。如社會保險的鼻祖，德國，有數百個保險人。因為照護對象的健康狀況不同，財務能力不同，導致各個保險的財務狀況極為分歧。保險對象涵蓋較多老弱人口的保險人，一因醫療費用耗用較多，二因財務能力較差，難以避免虧損，而這些因素皆非保險人的經營能力所能改變。因此，國家尚需立法融通保險人彼此之間的財務。有鑑於此，全民健保一開始即定位為單一保險人。這也是為什麼我們有最低的保險行政費用及最有效率的費用控制體制。

然而因為我國所有的醫療服務幾乎全由全民健保專買，而一種藥品，一項醫療處置，一類醫療專業及一個醫療產業，是否能在台灣有市場、能存活、可健康發展，端視全民健保是否將其納入給付，或是否給付合宜的價格。因此，保險給付間接左右了醫療相關人力、技術與產業的發展。若我們不放大視野，放遠眼光，單單自豪於全民健保能有效控制費用，不久的將來，我們會面臨許多重要的醫療處置沒有足夠專業的醫師來執行，而21世紀各國競相投入的生技新藥產業也會淪入先天不足，後天失調的窘境。

   2.建立合理支付制度，健全醫療照護服務體系
因應我國人口老化以及國人疾病型態逐漸轉變為慢性疾病（如糖尿病、關節炎、高血壓、氣喘、癌症、精神疾病等），健保支付制度與醫療體系的改革必須做整體性的思考，朝疾病的整合性照護模式發展。醫療服務系統應該以互相合作取代彼此競爭，健保支付制度也應該以論質計酬（pay for performance; pay for quality）取代論量計酬（fee-for-service）。政府應編列預算投入品質測量方法的研究，並藉由明確規範必須達成的醫療品質指標（process and outcome）以及提供醫療機構適度的財務誘因，將醫療服務的提供導向醫療品質而非降低成本，俾建立一個以品質為競爭機制的醫療照護模式。

現行以提升醫療服務品質為目標的「醫院評鑑」制度，各項指標是否能合理反映相關品質？其執行方式是否有改善空間？醫院為應付評鑑所耗的可觀人力物力是否得到了應有效益？評鑑制度是否達成了獎優懲劣的政策目標？等問題也應一併檢討。儘量以現有醫療處置結果的觀察與衡量（如分析全民健保資料，並輔之以相關病歷）來取代大規模的行政行動。一方面可建立更具效率性的現有資料評估系統，一方面可避免極短期（一至二日）大規模行動造成醫院服務病患的干擾。

   3.增加醫療保健支出，完備醫療產業發展基礎
2005年我國醫療保健支出占國內生產毛額的比率為6.0%，和OECD國家的平均水準有2.9個百分點的落差，和鄰近日本的差異也有2.2個百分點，顯見我國的醫療保健支出有向上調整的空間。

檢視現行醫療保健支出的配置，我們會發現政府透過全民健保的支出，雖然持續增加，然而透過公共衛生的直接投入，卻在減少。「預防勝於治療」的理念，完全未在醫療資源配置中落實。更多投入重大疾病的疫苗開發，更多推廣預防醫學（包括風險評估risk assessment）與公共衛生，更多鼓勵生技產品與新藥的研發及個人化醫療，更完整建構醫學與民眾教育體制等，是政府責無旁貸的使命。善用全民健保體制，將安全且具效益性的生技新藥產品納入給付，特別是將台灣開發出來的相關產品納入給付，並給予合宜的支付價格，可以協助我國進一步打開國際市場，加速我國醫療產業的發展。另一方面，醫療資訊系統也是政府應該重視的一環。具前瞻性、以輔助提升醫療品質為目標的國家醫療衛生資訊系統，如電子病歷（electronic medical record, EMR）或電子健康記錄（electronic health record, EHR）應完善建立，藉以蒐集醫療品質指標，支持建立品質導向的照護模式，並逐步落實論質計酬支付制度的實施。除此之外，政府亦應提供誘因，鼓勵醫療院所進行老舊醫療資訊系統的替換或更新。其他如適度將資源投注於醫學教育與臨床研究，則是厚植研究人力、提升醫療品質、健全醫療產業發展基礎的另一個重要面向。

過去政府在進行健康投資或健保資源的配置決策時，並未依循一個合理、客觀的機制，未來應該編列預算委託專業機構建立與民眾健康相關的基本資料，如國人的疾病型態（pattern of disease）、疾病負擔（burden of disease）以及降低疾病負擔所要花費的醫療支出等，並且定期更新。同時政府也應建立公正客觀且決策過程透明的新醫療科技評估機制，例如委託公正的第三者針對新醫療科技是否安全、有效以及具成本效益等進行嚴謹的科學評估。

   4.重新檢視健保支付，依資源耗用及風險計費
目前我國醫療保健支出占國內生產毛額的比率，在國際上屬中低水準，然而我們的健康指標卻與許多先進國家不相伯仲，這項成就全民健保居功厥偉。然而源自於公、勞、農保時的訂價策略，如不論應診時間長短，支付價格都相同，以及新處置核定的支付價格較為有利的作法，使得內科、外科及婦科等大科的醫師收入，遠低於皮膚科、眼科等小科的醫師收入。再加上內、外、婦科的風險較大，緊急處置的比率較高，醫師的生活品質較差，導致醫師人力在科別間失衡的問題日趨嚴重。重新檢視健保支付標準，依耗用的資源、時間及相對應的風險等來計算合理的支付是當務之急。增加醫療保健支出，將部分新增資源用來調整現行的結構失衡之處，是使醫療資源分配不再扭曲，民眾未來所需的醫療服務得以確保，民眾健康能以維繫的重要關鍵。

另一方面，現行醫師的業務過失責任是以「刑法」論處，也導致醫師士氣受到負面影響，醫學生選擇執業科別時日漸避免以外科及婦產科等風險較高科別為職志的意願。然而由於醫療的個人性差異大，純然以醫療結果來判斷醫師責任，並不公平，也非全然合理。

儘速建立醫療救濟制度，讓受到醫療處置傷害的病患或家屬能夠及時得著實質的補償；並且修改法令，讓醫師的業務過失責任可以回歸「醫療法」規範。如此，將可使病患或家屬的痛苦得以減輕，醫師的壓力得以降低，醫療體系的運作得以順暢，醫病間的關係得以和諧，「醫師高犯罪率」的現象得以消除。

   5.提升醫學教育品質，建構完善醫學教育體制
我國目前醫學教育的主要招收對象為高中畢業生，修業期間一般為7年，其中絕大部分為醫學專業教育。如此訓練出來的醫學生，專業能力或許有餘，但人文素養嚴重不足。此外，欲由中學時的填鴨方式，一躍為問題導向方式的教學理念，在專業化的教育體制下，也難有成效。修正醫學系的課程，將前2年訂為醫預科，教導人文及通識課程，以培養利他精神與溝通能力，並在結束前評估每名醫學生是否適合行醫，不適合者輔導其轉系，此舉應可解決醫師人文素養不足的問題。然而並非所有醫學院校都具備提供良好人文及通識課程的能力，因此更好的醫學教育體制是全面改為學士後醫學系，讓學生先在多元的環境中學習，等再次確定了習醫志向後，再進入專業環境。如此不但可以達到醫學專業與人文通識教育並重的目標，也可使醫師更具人性關懷且更注重醫學倫理。

另一方面，醫學是一門快速發展的學科，畢業後之專科醫師培育及往後之終生學習，都是確保執業醫師維持最先進專業能力的重要管道。善用各醫學會及教學醫院等的相關資源，共同建構從學校到醫院到社區的醫學教育體制，可提升醫學教育的品質，並增進醫師的專業能力。

   6.強化民眾參與機制，共同維護全民健保體制
全民健保的設立宗旨在於確保民眾的健康。而民眾健康的維護不僅是醫護人員，更是民眾自身的職責。然而醫療照護是一個專業領域，醫病之間有著資訊不對稱的特性，導致醫療服務的處置幾乎全由醫師決定，民眾毫無置喙能力。雖然如此，由於醫療資源的耗用，絕大部分必須由民眾買單，欠缺制度參與管道，使得民眾與保險人，甚至與政府之間往往有對立的立場。更有民眾有錯誤的心態，覺得自己已預付了保險費，不去利用是浪費，因此常常去就診，而且向醫師要求開立額外的藥物處方以及不必要的檢查，同時對醫師也沒有應有的尊重，導致醫病之間有緊張關係。因此政府應努力建立一個可執行的公民參與機制，使健保決策流程，包括政策規劃、執行及評估，更公開透明，讓所有公民可以參與監督；政府則可透過此公開的決策機制來順利推動各項有關政策，例如調高費率、調整給付範圍、醫事人力規劃與教育投資以及民眾教育等。

另一方面，現行制度下醫師收入主要由其提供服務的數量來決定，醫師過度診斷與過度處置的情況時有所聞。提供民眾正確的醫療資訊以及教育民眾健康的生活方式與合宜的醫療行為，並從小學教育著手，是使有限醫療資源有效利用、確保民眾健康的重要措施。改變民眾在健康保險中的角色扮演，由被動接受者轉為主動參與者，是協助民眾瞭解，全民健保需要大家共同來珍惜，共同來維護的有效策略。

總結
綜合而言，目前台灣地區的醫療保健政策是以全民健保為核心。透過醫療服務的專買，全民健保不但影響醫師人力的分布與醫學教育的專注，甚且影響醫療產業的發展。透過第三人付費機制，全民健保降低了民眾就醫障礙，提升了醫療可近性，免除了因病而貧的憂慮。另一方面，單一保險人，單一支付管道的特質，使得中央健康保險局的費用控制能力強，行政效率高。和世界其他國家相比，我們的健保制度一枝獨秀。

然而保險制度要能永續，開源與節流缺一不可，品質與成效更要互相呼應。重新檢視健保給付，將能帶動國家整體經濟發展的生技新藥產品適度納入給付，並依醫療品質、資源耗用及風險等因素訂定服務價格，是當務之急。增加醫學教育中有關人文素養的課程，強化民眾參與決策的機制，並完善建立醫療衛生資訊系統，是政府、醫界與民眾三贏的策略，也是我國醫療保健政策的應有走向。

中央研究院醫療保健政策建議書規劃成員：
研議小組
召集人
翁啟惠    本院院士、院長
專家成員
王惠鈞      本院院士、生物化學研究所特聘研究員兼副院長
劉翠溶      本院院士、台灣史研究所特聘研究員兼副院長
宋瑞樓      本院院士、台灣大學醫學院兼任教授
陳定信      本院院士、台灣大學醫學院內科特聘講座教授
陳建仁      本院院士、基因體研究中心特聘研究員
胡勝正      本院院士、台懋生技股份有限公司董事長
陳垣崇      本院院士、生物醫學科學研究所特聘研究員兼所長
楊泮池      本院院士、台灣大學醫學院院長
彭汪嘉康  本院院士、台北市立萬芳醫院副院長
黃達夫      和信治癌中心醫院院長、美國杜克大學內科教授、
                  黃達夫醫學教育促進基金會健康照護促進中心負責人
陳東升      台灣大學社會學系教授
陳鈴津      本院基因體研究中心特聘研究員兼副主任
黃崑巖      國立成功大學醫學院名譽教授
王惠珀      台北醫學大學藥學院教授兼院長
張鴻仁      上騰生技顧問股份有限公司董事長兼總經理

摘要撰寫
羅紀琼    本院經濟研究所研究員兼副所長
黃達夫    和信治癌中心醫院院長、美國杜克大學內科教授、
                黃達夫醫學教育促進基金會健康照護促進中心負責人

文稿審閱
錢　煦    本院院士、美國加州大學聖地牙哥校區生物醫學工程研究所所長
何曼德    本院院士、國家衛生研究院臨床研究組名譽研究員
彭明聰    本院院士、台灣大學醫學院名譽教授
羅　浩    本院院士、美國明尼蘇達大學藥理學系教授兼系主任
賴明詔    本院院士、成功大學校長
伍焜玉    本院院士、國家衛生研究院院長
莊明哲    本院院士、美國哈佛大學精神流行病及遺傳學研究所所長
何英剛    本院院士、國家衛生研究院特聘研究員兼副院長
何大一    本院院士、美國艾倫戴蒙德愛滋病研究中心科研主任及總裁
吳妍華    本院院士、陽明大學校長
廖運範    本院院士、長庚大學醫學院內科教授
葉篤行    本院院士、美國德州大學安德森癌症中心心臟病學系教授兼系主任
陳培哲    本院院士、國立台灣大學醫學院臨床醫學研究所教授

「健康照護的根本改革」議題工作小組
召集人
黃達夫    和信治癌中心醫院院長、美國杜克大學內科教授、
                黃達夫醫學教育促進基金會健康照護促進中心負責人
專家成員
江東亮    台灣大學衛生政策與管理研究所教授
江明修    政治大學公共行政系教授
李卓倫    中國醫藥大學公共衛生系副教授
侯文詠    作家、醫師、電視節目製作人
洪德生    台灣經濟研究院院長
張鴻仁    上騰生技顧問股份有限公司董事長兼總經理
溫啟邦    國家衛生研究院政策研發中心研究員
郝明義    大塊文化出版股份有限公司董事長
羅紀琼    本院經濟研究所研究員兼副所長

「醫學教育」議題工作小組
召集人
陳定信    本院院士、台灣大學醫學院內科特聘講座教授
專家成員
黃天祥    台灣大學醫學院醫學系主任
張上淳    台灣大學醫學院共同教育室主任
邱泰源    台灣大學醫學院家庭醫學科主任
梁繼權    台灣大學醫學院家庭醫學科教授
林明燦    台灣大學醫學院外科教授醫療事務室主任
陳石池    台灣大學醫學院急診醫學科主任

「民眾教育」議題工作小組
召集人
陳東升    台灣大學社會學系教授
專家成員
何明蓉    台灣大學醫學院社會醫學科教授
吳建昌    台灣大學醫學院社會醫學科教授
鄧宗業    陽明大學醫務管理研究所教授
劉梅君    政治大學勞工研究所教授
羅紀琼    本院經濟研究所研究員兼副所長
傅立葉    政治大學社會工作與社會政策研究所教授